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张述存:新医改背景下医疗资源整合模式研究

发布时间:2019-05-11 04:54 来源:未知 编辑:admin

  党的十九大报告指出从2020年到2035年实现“基本公共服务均等化基本实现”,研究城乡医疗资源整合具有的迫切现实意义。

  党的十八大报告提出,到2020年实现基本公共服务均等化,其中为人民群众提供公平可及、惠及全人群、系统连续的医疗卫生服务是实现共享发展、全面建成小康社会的重要组成部分,农村医疗卫生资源的保障成为实现上述目标的关键。国务院2015年3月通过的《全国医疗卫生服务体系规划纲要( 2015—2020 年) 》提出的一个基本目标是优化医疗卫生资源配置,构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系。实现这个目标的重要举措之一就是对医疗卫生资源进行调整和优化。党的十九大报告指出从二〇二〇年到二〇三五年实现“城乡区域发展差距和居民生活水平差距显著缩小,基本公共服务均等化基本实现”,研究城乡医疗资源整合具有的迫切现实意义。

  关于城乡医疗资源配置的研究主要分为三个方面:对于城乡医疗资源配置的价值评判;影响城乡医疗资源配置的因素;优化城乡医疗资源配置的制度安排。

  从城乡医疗资源配置的价值评判来看,主流观点认为城乡医疗资源的配置要实现机会均等、结果均等和居民选择权的相统一。罗鸣令等认为机会均等是指城乡居民获得医疗卫生服务的可能性是相同的,与个人的经济能力和居住的地理位置无关。结果均等是指在不降低效率的条件下居民能够获得大致均等的、能够实现健康需要的医疗卫生服务。赵红认为这种机会均等并不意味着绝对平均,而是在承认不同地区、不同人群有差异的前提下实现居民获得一致的医疗卫生服务,并不排斥居民的自由选择权。贾康认为机会均等是分层次、分阶段性的、并呈现动态的特征,城乡医疗资源的均衡配置因时间、地点不同而不同。孟庆平等人认为医疗资源的均衡配置是指社会成员不论其经济状况如何、地理位置如何,均能够实现无差别地获得同质量的基本医疗卫生服务,而不是强调居民健康需要被满足的程度。李京等用基尼系数研究了湖北省的县级卫生医疗资源配置的公平性。唐龙妹等运用泰尔指数和基尼系数对河北省卫生医疗资源配置的公平性做了评价。国外的相关研究侧重于将城乡医疗资源的配置从绝对公平和相对公平两个维度理解,绝对公平要求能够满足每一位居民的基本的医疗卫生服务需要,相对公平意指不同经济水平的居民能够获得不同水平的 医疗卫生服务。

  从影响城乡医疗资源配置的因素来看,甘行琼认为我国卫生财政投入总量不足、城乡之间分配不均、财政投入不稳定是城乡卫生供给过程中的主要问题,导致了低效的医疗卫生服务供给。刘钟明等认为在医疗卫生资源配置过程中没有结合农村地区的具体情况区别对待特殊居民,专项补助偏低也是造成城乡资源配置不均的因素。李蔚认为经济水平的巨大差距、相关激励制度的缺乏、城乡之间医疗资源的流动性差、城乡之间医疗资源的共享性差、城乡医疗资源初次投入差距大等因素共同造成了城乡医疗资源配置的差距。Arrow曾指出医疗服务市场由于存在着不确定性和逆向选择等市场失灵现象,容易发生资源配置的低效。

  从优化城乡医疗资源配置的制度安排来看,贾康认为我国基本医疗卫生服务均等化的目标首先是区域,同时加快城乡、兼具居民之间的基本医疗卫生服务均等化。俞卫认为医疗卫生服务均等化政策应该着重考虑地区经济水平的差异,采取中央统筹儿童、青少年的大病,地方改善基本医疗服务的两条腿体制。荆丽梅等认为,均等化服务必须是政府的统一制度安排,通过政府强有力的领导和法律法规的保障以及制度的建设,最终实现人人享有均等化的医疗服务。英国实行国家卫生服务制度( National Health Service,NHS) ,NHS 支出占卫生总费用的 78% ~ 86% ,但因服务效率低、费用增长快历经了引入竞争机制、降低成本等一系列改革,2011年探索让家庭医生联盟管理健康预算,以减轻政府的负担、提高服务效率与服务质量。德国采用政府和市场复合型医疗服务体系,卫生筹资来源于社会医疗保险筹资与政府投资。美国采用市场主导的医疗卫生保健制度,卫生筹资源于政府、企业、居民等,这种体制效率高,但健康绩效和公平性差,且医疗费用支出大。近几年美国医疗改革的主导思想是提高医疗服务的可及性,扩大基本医疗保险的覆盖面,强化政府的公共管理和调控职能。新加坡实行公私功能互补的医疗服务体系,政府为私营医疗机构制定收费标准和技术标准,基本医疗主要由私立医院、公立医院、开业医师及联合诊所提供,住院服务主要由公立医院提供,私营医疗机构一般能将初级医疗服务的价格维持在较低水平。印度通过建立低水平的公益性质的公立医疗机构占主体的医疗服务体系,满足广大低收入者基本医疗服务的需求,免费向广大穷人提供基本医疗卫生服务。

  根据2017年中国统计年鉴,到2016年末,我国医疗机构总数已经从1978年的近16.9万个攀升到98.3万个,其中医院从9293个上升到29140个。然而,在这样一个医院总数不断攀升的前提下,为什么“看病难”的矛盾程度依然突出,并有愈演愈烈的趋势?问题产生的根源,与我国医疗资源的不平衡紧密相关,尽管医疗机构总数在四十年间增长迅猛,但公众对医疗服务的需求也在不断提升。医疗资源总量的增长并没有和公众医疗服务的需求相匹配。2013年世界卫生统计报告显示,我国每万人口医师数仅为14.6,每万人口护理人员数仅为15.1,低于金砖国家中的俄罗斯和巴西(这两项指标分别为43.1、85.2和17.6、64.2),更低于发达国家(美国这两项指标分别为24.2、98.2;日本分别为21.4、41.4)。

  这种不均衡,表现在城乡、省份、城市规模大小等多个层面。优质的医疗资源分布在大城市、大医院。根据中国统计年鉴,2010年,全国478.7万个医疗卫生机构床位,农村地区占51.9%,而到2016年农村地区床位占比下降到50.7%。城市每千人口卫生技术人员数为3.54,农村仅为1.51。2010年我国城市每千人口执业(助理)医师达到2.97人,每千人口注册护士达3.09人;而农村每千人口执业(助理)医师达到1.32人,每千人口注册护士达到0.89人。2016年我国城市每千人口执业(助理)医师达到3.92人,每千人口注册护士达到4.91人;而农村每千人口执业(助理)医师达到1.59人,每千人口注册护士达到1.49人。在城乡层面,不但医疗资源的绝对总量和人均水平存在着巨大差距,而且这个差距还有继续拉大的趋势。从省级的视角看,单就“每千人口卫生技术人员”这一指标,东部发达地区的数值远高于西部省份,如:北京、上海、浙江、江苏的数据分别为10.77、7.36、7.74、6.46,而西部的贵州、甘肃、云南的数据则分别为5.76、5.16、5.23,西藏最低仅为4.49。山东省作为人口第二大省,同样存在医疗资源分布不均衡的问题。2016年,我省农村地区每千人口医疗卫生机构床位数仅为城市的53.8%,乡镇卫生院中本科以上学历、高级职称的分别占13.11%、2.26%,相当于医院的30.4%和25.5%。

  我国医疗资源的供给状态呈“倒三角形”,重城市轻乡村、资源供给高度集中于城市的状况未有较大改观,东部发达地区和城市的医疗机构分布的数量、新兴医疗技术的使用、高级职称医师占比等一系列医疗资源均远高于西部地区和农村。同时区域之间医疗资源共享性和流动性较差,进一步增加了医疗资源供给的非均衡性。尤其农村地区医疗人力资源流失现象比较严重。例如 2015 年全国医疗人员总数比 2014 年增加 46 万人,但农村医疗人员却减少了 2. 6 万人,而三级综合医院的人才需求已处于饱和状态。依据世界卫生组织 WHO 标准,居民到最近医疗机构的距离超过5公里就无法及时获得医疗服务,则全国约有 4626 万居民无法获得及时的医疗服务,其中农村人口为 3311 万,占总人数的 71. 57%。

  医疗资源的配置不均衡和利用不充分,导致了公立、大型医院的常年爆满、一床难求,而民营医院和基层医疗机构大量的医疗资源处在闲置、浪费的状态中。根据2017年中国卫生统计年鉴,2016年我国医院床位568.9万张,占医疗卫生机构总床位数的76.8%,乡镇卫生院床位122.4万张,占医疗卫生机构总床位数的16.5%。但医院的病床工作日为311.3天,病床使用率为85.3%,而乡镇卫生院的病床工作日为221.4天,病床使用率仅为60.6%。大量患者集中于三甲医院,基层医疗机构的诊疗服务人次过低,致使农村地区的医疗资源投入产出组合过剩,城市地区的医疗资源投入产出组合不足,从而不能充分利用基层的医疗资源,医疗资源的闲置与紧缺共存的现象愈加突出。一方面,各级医院的管理体制和业务水平差异使医疗机构之间存在交流障碍,加剧了医疗资源低效的问题。另一方面,乡村医生和村卫生室由于实施基本药物制度配套政策不完善,服务积极性有待提高。特别是农村地区心理卫生、护理康复等医疗资源存在较大的供给不足。

  山东省在优化城乡医疗资源配置方面,积极探索创新,推动人力资源、物力资源、财力资源等共享共用,探索了一些城乡医疗资源整合的模式。

  1、城乡医院对口帮扶模式。指通过行政手段,建立松散型医疗联合体(以下简称医联体)。组织城市大医院专家到基层医疗卫生机构坐诊、进乡村(社区),帮助提高医疗服务能力。医疗机构之间只是技术合作。此模式是我国促进优质医疗资源下沉的传统做法,也是目前大多数地方整合城乡医疗资源的主要做法。山东省自1995年开展城市卫生支援农村卫生工作,每年选派大量专家到基层坐诊,有效支援了农村医疗卫生事业发展。

  2、承办模式。指二三级公立医院根据行政安排,对乡镇卫生院进行高标准规划建设,配备仪器设备,选派管理人员、业务骨干担任院长、科室主任,并依法享有产权和经营权。乡镇卫生院的性质、职能、财政投入政策等不变。这是紧密型医联体。医疗机构之间不仅进行技术合作,还有资产纽带。这种模式能够直接引导城市优质医疗资源下沉,快速有效改善农村医疗卫生条件,基层医疗机构服务能力和经济效益均得到提高。比如,济南市实施市级医院承办乡镇卫生院,市级公立医院在与乡镇政府平等协商基础上,投资兴办乡镇卫生院。济南商河县龙桑寺镇卫生院2005年承办前年收入不足20万元,2014年年收入840余万元,增长40多倍。

  3、托管模式。指在政府主导下,上级医疗机构对下级医疗机构的人员、设备、房屋等进行整体托管。下级医疗机构成为上级医疗机构的分院,但事业单位性质、隶属关系、人员身份、职能等不变。对于下级医疗机构而言,托管实现了所有权和管理权分离,促进了管理、技术、服务能力等全面提升。上下级医疗机构是紧密型医联体,既具有技术合作关系,还具有经济利益纽带。目前山东省既有城市三甲医院托管县级医院的,如淄博市中心医院托管高青县人民医院,也有县级公立医院托管乡镇卫生院的,如济宁兖州区中医院托管漕河镇卫生院,寿光市人民医院托管羊口中心卫生院等。

  4、“核心+成员”集团化模式。指不同级别医疗机构组建医疗集团进行技术和管理合作,各医疗机构地位平等、相互独立。其中最高级别医疗机构是核心,其他医疗机构是成员。这种模式多是松散型医联体。比如,高密分别以市人民医院、市中医院为核心,以镇街卫生院为成员,组建“高康”“密康”两个医疗集团。成员单位保持原有单位性质、行政隶属、医院等级、功能定位、人事分配等不变,独立核算,自主经营,独立承担民事责任。集团成立管委会,负责制定发展规划、目标等,推进人力资源、技术力量、仪器设备、信息管理等共享。

  从我国目前医疗资源整合的现状来看,许多地方在推动城乡医疗资源整合过程中行政色彩过浓,而市场手段不足,配套措施不完善,制约了城市优质医疗资源下沉和基层医疗服务能力提升。

  (1)优质医疗资源总量相对不足影响城市医疗机构往下转移医疗资源的力度。尽管我国医疗卫生资源总量较大,但优质医疗资源总量相对不足。2016年我国每千人口执业(助理)医师是2.31人,每千人口注册护士2.54人。同时,县级以上公立医院人手紧张,医务人员超负荷运转。选派优秀医生下基层后,加剧自身人才不足,优质资源稀释,影响自身医疗服务质量和水平。

  (2)城乡医疗机构合作程度受机构原传统管理体制影响。城乡医疗资源整合实际上就是城乡医疗机构之间的协作配合。从各地实践来看,主要受以下因素制约。一是受医疗机构行政隶属关系、资产所属关系等影响。一般来讲,县级公立医院与基层医疗卫生机构的举办主体都是县级政府,双方合作的行政阻碍较少甚至没有。区域内医疗机构合作较为顺畅,但跨区域合作受到行政牵扯较多。城乡医疗资源整合往往局限于同一区域,跨区域的较少。二是受医疗机构各自利益诉求影响。上级医疗机构往往不愿下级医疗机构做大做强,给自身带来竞争压力。下级机构往往仅关注提升医疗服务能力,双方合作后较难形成融疾病预防、治疗、保健于一体的医疗服务体系。三是受现有人事编制、薪酬制度等影响。为保障被托管、承办医疗机构人心稳定,往往对其人事关系保持不变。这不利于促进内部竞争,实现人才自由流动。同时,如不能提高基层医务人员、下派医生的薪酬待遇,则较难调动其工作积极性。

  (3)城乡医疗机构合作的层次较低、机制不健全。当前一些地方城乡医疗资源整合完全是政府主导,没有很好运用市场机制。有些医联体是拉郎配,没有利益绑定,可持续性不强。一是医疗机构之间往往局限于技术合作,没有形成利益共享和责任共担机制。比如对口帮扶模式中的上级医疗机构、“核心+成员”集团化模式中的核心医院均没有得到适当的经济收益,削弱了其往下转移管理、技术、人才等资源的积极性。另外,城乡医院对口帮扶难以解决基层人才短缺问题,还会造成虹吸效应,推动基层人才往上流动。二是医疗机构信息互联互通有待增强。尽管各医疗机构已建成完备信息网络系统,但相互间大多没有共享电子病历和电子健康档案,患者在医联体内不同机构就诊时健康信息不能共享。三是尚未建立双向转诊的激励机制。对医疗机构及其医务人员而言,是否积极转诊患者并没有相应奖惩,双向转诊率低。2016年山东省医疗卫生机构住院服务方面,往基层医疗卫生机构、向上级医院转诊率分别仅为0.13%、0.2%,医疗卫生机构门诊服务方面,往下、向上转诊率分别仅为0.008%、0.04%。另外,个别大医院为抢占市场份额,只上转、不下转。

  (4)相关配套措施尚未完善。基层医疗机构难以发挥“基层首诊”的功能,患者到基层就诊积极性并未提高。主要原因:一是国家基本药物目录规定,不同级别医疗机构配备药物目录不同,下转到基层医疗卫生机构的患者往往买不到合适的药,难以分流患者。二是城镇居民医保和新型农村合作医疗整合成城乡居民医疗保险后,原来新农合制度下被严格执行的转诊制度基本取消,居民在市内看病,可以自由选择从乡镇卫生院到市级三甲医院在内的所有医疗机构,只有报销比例的不同,没有转诊制度的限制。使得基层医疗卫生机构每年拨付的医保基金定额的限制,使得基层医疗机构与上级医疗机构合作后患者增多,可能造成医保基金超支,接诊积极性不高。三是基层医疗卫生机构缺乏有关仪器设备和高技术水平检验测验人员,不能为下派医生诊治提供有效数据。四是基层病人相对较少,造成知名专家资源浪费。同时,大医院下派的往往是专科医生,而基层需要的是全科医生,特别是外科大夫下基层无用武之地。另外,医务人员往往是为了职称晋升而到基层坐诊,内在动力不足。

  财政支出是政府提供卫生医疗资源的最基础的保证和主要来源。应根据医疗卫生的物品或服务的属性,明确区分公共卫生服务和医疗保健服务。对于可以在一定程度上市场化的属于私人物品属性的医疗保健服务,应通过私人、医保机构、政府干预等相结合的方式供给;对于公共卫生服务,要由政府以及政府资助、扶持、鼓励的非营利机构和中介组织来共同供给。因而,卫生领域的财政资金应更多用于公共卫生支出,提高政府公共卫生支出占卫生总费用、政府公共卫生投入占经常性财政支出的比例,更好地发挥公共卫生服务的公益性、公平性与普惠性。

  现行的财政体制是中央政府和省级政府通常在一般医疗保障领域承担起更大的一支出责任,公共卫生服务则通常由县乡两级政府具体执行管理,公共卫生经费由县乡两级政府自行负担一部分,中央和省级政府给予补助一部分。根据财权与事权相匹配的原则,细分省市县乡四级政府之间在供给公共卫生服务上的职责范围,加大省级财政在乡村公共卫生服务上的财政支出比重。

  财政支出绝对量的增加是医疗卫生服务有效供给的最有效直接的手段,但由于医疗卫生服务私人物品属性决定了在这个领域中应该形成政府资本与社会资本共同参与的多渠道筹资机制,既可以减轻医疗资源浪费问题,又可以把财政用在卫生领域最需要的公共卫生支出。

  在明确各类医疗机构功能定位和各自的功能分工基础上,以政府购买的方式向乡镇、村医疗机构提供适宜的物资、器械、设备支持,并加强其基本建设。同时整合乡镇、村医疗资源,对不适应卫生医疗服务市场和医学发展要求的医疗机构实行整合,既要以迁建、改建等方式从建制上整合,也要结合当地居民的卫生服务需求和医疗机构的服务门类,从医疗服务的结构和规模上进行整合,从而构建预防、医疗、康复等种类齐全的乡村医疗服务体系。

  扩大针对农村地区的婴幼儿、孕产妇、老年人等特殊群体的健康检查范围,包括群体覆盖的人员范围和健康检查的项目范围。通过公共卫生服务的直接供给制度,扩大疫苗接种、重大疾病控制等公共卫生项目的种类和数量,结合乡村的城镇化建设,使公共卫生服务惠及更多的农村居民。完善农村地区的基本公共卫生服务规范,提升传染病监测、预警和防控能力,健全职业病、慢性病防治网络,加强精神疾病的预防、控制。

  建立与乡村居民医疗服务需求相适宜的卫生人力资源培养体系,不断提高医疗卫生人才的专业服务能力,加大业务骨干的培训、培养投入支出,逐步提升高层次人才在乡村卫生人力资源所占的比重。建立针对医疗业务的城市定点帮扶农村的长效机制,出台鼓励高水平医疗机构向农村地区提供技术指导和人力援助的政策,通过退休医师返聘和执业医师多点执业政策,充分发挥优质医疗人力资源对乡村卫生人力资源的助推拉动作用。

  规范分级诊疗模式,充分运用信息化尤其是互联网+手段,制定一定的激励政策引导鼓励城市医疗卫生人力资源向乡村下沉和转移;强化基层卫生人力资源的薪酬体系和晋升机制,切实提高乡村医疗卫生人员待遇水平,努力做到吸引人才、留住人才。完善符合乡村医疗卫生行业特点的绩效考核制度,在职称评审、教育培训、岗位设置等方面给予一定的政策倾斜,建立健全乡村医务人员职业发展规划体系。

  医联体就是对公共医疗资源进行城乡一体化重新布局和调整,也是公共医疗卫生服务供给模式的一种重构。在其制度安排下,公立性质的大医院承担起城乡公共医疗资源整合、统筹和一体化配置的角色,它所承担的社会公共责任部分得到政府的相应的补偿。显然,医联体是一种新型城乡医疗服务一体化管理和运营模式的实践探索,它不但解决了过去那种单凭“对口帮扶”难以解决的公共医疗卫生服务供给的城乡之间的协作问题,也从根本上能实现城乡医疗卫生资源的共享。

  1.明确、刚化医联体组建的标准和目标。(1)在组织模式上能够把分散于城乡的、隶属于各级地方政府主管的医疗机构的松散的分布,转变为以某个大医院(中心城市大医院)为主体的更加有组织的分布,能实现信息共享,实施标准化、集约化、模式化管理,以便高效配置城乡医疗资源。(2) 能够建立医务人员的医联体内的动态流动机制和薪酬平衡机制,改变以往那种城市大医院帮扶乡镇医疗机构的短期医务工作者派遣方式,在激励机制的合理设计下,优秀的医务工作者能在城乡医疗机构之间自主流传。(3) 能实现药品的集中统一配送,发挥规模经济的优势,争取更大的政府药品采购权限,进一步降低药品的交易成本,也能使患者在药品质量上获得更大的保证。(4)建立、运营好医联体品牌。医联体的优势更容易获得患者的信赖和支持,医联体的品牌、经营管理经验、技术等无形资产不但能降低医疗卫生服务成本,更能让那些医学知识不足的患者产生信任感和依赖感,有利于形成长期稳定的医患关系和市场优势。(5)能高度实现计算机网络化、信息化。在当今信息化时代,医联体的优势还须承借互联网+这一载体,实现其全部医疗环节的系统集成。集成的内容至少包括远程教育和监控技术、远程医疗技术、标准化管控技术、中央药品采购和配送技术等关键模块,这也是一种城乡医疗资源共享一体化和信息化的良性循环。(6)实现医联体内各机构的管理、服务标准化、同一化,鼓励核心医院对成员医院的人、财、物实行统一管辖,实现人才、设备、技术、管理要素自由流动。整合考核指标,加强对基层医疗卫生机构基本公共卫生服务的考核,加强对县域内就诊率、双向转诊率等考核。

  2.健全完善有利于医联体功能作用发挥的配套措施。药品目录方面,在提高二三级医院使用基本药物比重的同时,适度扩大基层医疗卫生机构用药范围。北京市拟在区域医联体范围内统一核心医院和基层医院的药品目录和品规,实现大小医院药品相对统一,鼓励和引导患者转诊到基层。天津市在医联体内试点扩充用药目录,建立基层医疗卫生机构与二三级医院药品联动管理机制,患者在基层能够购买大医院药品。在医保体系方面,北京市拟规定,转到基层机构就医的患者延续使用核心医院的治疗方案时,享受核心医院的药品报销政策。在资源共享方面,医联体内部设立绿色通道,检查结果互认。北京市朝阳区在医联体内开设化验检查直通车,凡是成员单位不能进行的检查、化验等,可直接将标本送至核心医院检查,核心医院予以优先安排。

  3.健全完善有利于城乡医联体功能作用发挥的医保、药物制度。对于医联体内的基层医疗卫生机构,要探索实行基本药物与目录外药物双轨并行制度,以满足居民购药需求,分流上级医疗机构患者。对于成为县级公立医院分院的,探索执行二级医疗机构的设备购置标准、诊疗目录、药品目录。探索实行医联体医保总额预付制度。对在医联体内分级诊疗的患者费用,可连续计算起付线,引导患者更多选择在基层就诊。

  4.借鉴、融合医疗集团运行模式。医疗集团是是顺应市场而自然演化产生,并非行政干预的结果,市场化改革后的医疗集团必然会为争取市场份额和保持竞争优势而全面考虑其医疗资源的分布和分配。同时,以市场为导向,打破行政隶属关系而组建的医疗集团更容易实现城市医疗资源向社区或者乡村流动,而且也会自发地引导病人理性分流(由于同属于一个医疗集团也即同一个利益共同体,大医院没有同小医院争抢病人的动机),病人的分流与医疗资源的流动是相伴相生的,在病人合理分流和医疗资源转移的过程中实现医疗资源向乡村的延伸流动。

  (作者系山东社会科学院院长、研究员) 文章发表于《东岳论丛》2018年第11期

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